1. Malformasyonlar nedeniyle gastrointestinal sisteme cerrahi girişim uygulanan yenidoğan bebekler TPB’nin etkili olduğu en önemli hasta grubudur. Duodenal atrezilerde anomalinin cerrahi yoldan düzeltilmesinden sonra ince barsağm üst kısımlarında işlevsel bir obstrüksiyon gelişebilir. Tekrarlayan kusmalar ve bazen de atonik durumdaki üst ince barsaklara bakterilerin bulaşması sonucu gelişen malabsorpsiyon, postoperatif dönemde beslenmeyi güçleştirir. Bu nedenle TPB indikasyonu vardır ve yapılan cerrahi girişimin başarılı olmasında TPB’nin değeri büyüktür.
İnce barsak atrezilerinde veya volvulusun cerrahi düzeltilmesi sırasında ince barsaklara geniş rezeksiyon uygulandığında hipotonik ince barsaklar yeterli motiliteye erişinceye dek uzun süreli TPB gerekebilir. Rezeksiyonlar sonucu ince barsakların emici yüzeyi azaldığından «kısa barsak sendromu» denilen malabsorpsiyon sendromu ile karşılaşılır. Birkaç ay sonra kaim barsakların emici kapasitesi artarak bu duruma adaptasyon sağlanır. Ancak postoperatif sürede yeterli beslenmenin sağlanması ile adaptasyonun daha erken oluştuğu deney hayvanlarında gösterilmiştir. Bu nedenle bu hasta grubunda hayatta kalabilme TPB ile olasıdır.
Mekonyum ileusu, barsak atrezisi ameliyatlarından sonra ve nekrotizan enterokolitte barsak perforasyonları oluşabilir. Bu gibi vakalarda ancak TPB ile olumlu sonuç alınmaktadır.
- Kronik, tedaviye inatçı (intractable) ishalli hastalar TPB’nin önemli olduğu ikinci gruptur. Bunlar çoğunlukla 3 ay altındaki bebeklerdir. Bu ishaller, çeşitli incelemelerle (dışkı, idrar kültürleri, ter testi, immunglobülinler, katekolaminler, baryum tetkikleri) belli bir nedene bağlanamayan ve diyet tedavisine yanıt vermeyen ishallerdir. Bu çocuklarda oral beslenmenin tamamen kesilerek barsakların dinlenmeye terkedilmesi, bozulan gastrointestinal mukoza ve floranın yenilenmesini, motilitenin uygun şekilde değişmesini sağlamaktadır. Uzun süren ishaller ayrıca malabsorpsiyona ve buna bağlı malnütrisyona neden olur. Malnütrisyon gelişince, protein, kalori, vitaminler ve iyonların ayrı ayrı veya birlikte eksikliği sonucu mukoza, flora ve motilitede önemli değişiklikler ortaya çıkar. Barsakların dinlendirilmesi ile bu döngü engellenirse bir süre sonra mukoza, flora ve mo-tilitesinin normale dönmesi sonucu alman besinlerin kullanılabilmesi sağlanır. Bu durumlarda TPB süresi yaklaşık 3 hafta kadardır.
- Çok düşük doğum ağırlıklı (1200 g altında) bebeklerde TPB ile yaşama süresinin uzadığı ve mortalitenin azaldığı gözlenmiştir.
- Ülseratif kolit, rejional enterit ve malabsorpsiyon sendromu gibi çoğunlukla büyük çocuk ve adolesan yaşta görülen absorpsiyon ve sindirim bozukluklarında steroid, azülfidin tedavilerinin ve cerrahi girişimin başarısız kaldığı durumlarda TPB yapılmaktadır. Bu tedavi ile beslenme durumunun çok düzeldiği, perianal fis-tül ve apselerin spontan olarak gerilediği gözlenmiştir.
- Ağır travmatik durumlarda ve yanıklarda, özellikle sepsis komplikasyonu ile birlikte ise kısa veya uzun süreli TPB uygulanmaktadır.
- Ağır malnütrisyonlu hastalarda nadiren TPB uygulaması gerekebilir.
- Organik veya işlevsel barsak obstrüksi yonîarmda da bazen TPB indikasyonu olabilir.
Kısa süreli TPB birkaç günden birkaç haftaya kadar, uzun süreli TPB ise aylarca devam edebilir. Yenidoğan gastrointestinal atrezileri ve ince barsağın subtotal rezeksiyonu uzun süreli TPB gerektiren durumlardır.
TPB SOLÜSYONLARININ İÇERİĞİ
1. Aminoasitler
a) Hidrolizatlar (fibrin ve kazein)
b) Saf kristalize aminoasit karışımları
- Enerji kaynağı olarak karbonhidratlar, alkoller, lipidler
- Elektrolitler
- Mineraller
- Yağda ve suda eriyen vitaminler
- Esansiyel yağ asitleri
- Eser elementler
- Su
Aminoasitler
Aminoasitlerin esas görevi azot dengesini korumaktır. Esansiyel ve nonesansiyel aminoasit-leri birlikte içeren bir azot kaynağı sağlanmalıdır. IV verilebilecek aminoasit kaynağı olarak protein hidrolizatlar ilk olarak 30 yıl önce kullanılmıştır.
Azot 2 tip kaynaktan karşılanır:
b) Kristalize aminoasit karışımları
Protein hidrolizatlarm azot içeriği, yaklaşık
Son yıllarda TPB de kristalize aminoasitler daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Üstünlükleri şöyle sıralanabilir:
1. Aminoasitlerin bileşimi gereksinime gö
re formüle edilebilir.
2. Peptidlerin yokluğu üriner kaybı azaltır.
Kristalize aminoasit karışımları bugün ABD
de «Free-Amino II», bazı Avrupa ülkelerinde de «Viamin, Aminofusin» gibi isimler altında bulunmaktadır.
Karbonhidratlar ve Alkoller
TPB de kullanılan solüsyonlarda tüm enerji . tüketimini karşılayacak yeterli «non proteinik kalori» sağlanmalıdır. Enerji kaynağı olarak aşa_ ğıdaki karbonhidrat ve alkoller kullanılmaktadır:
- Glükoz -• Fizyolojik olarak en önemli şeker glükozdur. Birçok kaynaklara göre sütço-cuklarmda kullanılacak tek karbonhidrat glükozdur.
- Früktoz: Diabetes mellitus, karaciğer .hastalıkları, üremi, sepsis gibi aşırı stres durumlarında glükoz intoleransı ortaya çıkabileceğinden glükoz yerine früktoz önerilmektedir. Früktoz da fizyolojik bir şekerdir. Vücuttaki miktarı glükozdan daha azdır. Bazı durumlarda IV verilen früktozun, adenozin difosfat kullanımını arttırdığı, hiperürisemi ve laktik asidoz yaptığı bildirilmektedir. Bu nedenle uzun süreli TPB ole yalnız bunun kullanılması uygun değildir.
Glükoz ve früktoz bileşiminin (invert şeker), yalnız glükoz kullanılmasına oranla üstünlüğü bazı araştırıcılar tarafından ileri sürülmektedir. Özellikle pretermlerin ve postoperatif dönemde olan bebeklerin % 10 glükoz ve % 10 früktoz karışımlarını daha iyi tolere ettikleri bildirilmektedir.
- Sorbitol: 6 karbonlu bir şeker alkolüdür. Früktoza okside olur ve sonra glükoza çevrilerek metabolize edilir. Bazı durumlarda doğrudan glükoza çevrildiği ileri sürülmektedir. Sorbitolün, pürin nükleotidlerin katabolizmasmı arttırarak plazma ürik asit düzeyini yükselttiği, karaciğerde protein sentezini bozarak ATP yapımını etkilediği gösterilmiştir. Ayrıca IV yüksek konsantrasyonlarda verildiğinde lokal tromboflebitlere neden olmaktadır. Çocuklardaki kullanımı henüz tamamen değerlendirilmiş değildir. Avrupa’da % 5-10 luk solüsyonlar şeklinde kullanılmaktadır. ABD de ise kullanılmamaktadır.
- Ksilitol: 5 karbonlu bir şeker alkolüdür. Pentoz fosfat yolu ile glikogene değişir. IV verilişinden sonra metabolik asidoz, karaciğer hasarı, hiperürisemi ve böbreklerde Ca oksalat depolanması şeklinde toksik belirtilere neden olabilir. Klinikte kullanımı tam olarak değerlendirilmemiştir.
5. Maltoz: IV verilen maltozun da metabo
lize olduğu gösterilmiştir. Özelliği glükoz kadar
hiperosmolar olmamasıdır. Ancak yapılan hayvan çalışmalarında IV verilen maltozun idrarla aşırı derecede kaybı gösterilmiştir. İnsanlarda, TPB de maltoz kullanımı henüz incelenmemiştir.
- Gliserol; Kalori değeri glükoz gibidir. Uygun dozlarda iyi tolere edilir. Büyük dozları hemoliz, hipotansiyon, MSS bozuklukları ve kon-vülziyonlara neden olur.
- Alkol (etanol) : Etil alkol 7 kal/kg gibi yüksek enerji verir. Ancak karaciğerde toksik belirtilerin çıkabilmesi, özellikle yenidoğan ve preterm bebeklerde kanda çok yüksek alkol düzeylerine neden olabilmesi çocukluk çağında kullanımı olumsuz kılar.
Yağ emülsiyonları
Özellikleri :
- Az bir volümde yüksek kalori içerirler (9 kal/kg)
- Esansiyel yağ asitleri sağlarlar.
- İzotonik oldukları için santral venöz ka-teter gerektirmeden periferik venlerden uygulanabilirler.
- Osmotik diürez oluşturmazlar, dışkı ve idrarla kaybedilmezler.
- Fosfat (15 mmol/1) içerirler.
- Vitamin E içerirler.
- Yağda eriyen vitaminlerin taşınmasında rol oynarlar.
Parenteral beslenmede yağ emülsiyonları olarak en sık «intralipid» kullanılmaktadır. Bileşiminde % 10 soya yağı, .% 1.2 pürifiye yumurta fosfatidleri (emülsifikasyon için) ve % 3.5 gliserol (izotonisiteyi sağlamak için) bulunur. İntra-lipiddeki soya yağı, % 50 linoleik asit, % 7 linole-nik asit, % 29 oleik asit, % 10 palmitik asitten oluşur. întralipidler gerek esansiyel yağ asitleri eksikliğinin önlenmesi, gerekse kalori kaynağı olarak kullanılmaktadır.
Vitamin ve mineraller
TPB de vitaminlere olan parenteral gereksinim için kesin bir bilgi yoktur. Vitaminlerin IV verilmeleri ile gastrointestinal yoldan emilim süreci ortadan kalkacağından, parenteral gereksinimin oraldan farklı olması doğaldır. Vitaminlerin suda eriyenleri (folik asit, Vit. Bı2) IV, yağda eriyenleri (A.D.E.K) ise İM yapılmalıdır.
IV perfüzyonla eser elementler de sağlanmalıdır. Bunların da parenteral gereksinimleri için kesin bir bilgi yoktur. Ancak uzun süreli TPB sırasında Zn ve Cu eksikliğinin ortaya çıkabildiği kesin olarak gösterilmiştir.