KARACİĞER HASTALIKLARI

AKUT HEPATİTLER

Akut hepatitlerin değişik etkenleri vardır: Viruslar, bakteriler, spiroketler, riketsialar, parazitler, protozonlar; alkol, ilâçlar, toksik maddeler. Bazı hastalıkların seyrinde oluşan granülomlu hepatitleri de hatırlamak gerekir: Tüberküloz, sifiliz, brüselloz, sarkoidoz.

Viral hepatitlerin tipleri şunlardır: Hepatit A (HAV), Hepatit B (HBV), Hepatit C (HCV), Hepatit D (HDV), Hepatit E (HEV). Bunlardan Hepatit C ye eskiden sporadik non-A-non-B hepatiti veya posttransfüzyon hepatiti denmekteydi. Keza Hepatit D ye de eskiden Delta hepatiti deniyordu. Hepatit E nin eski adı epidemik non-A-non-B hepatiti idi.

AKUT VİRAL HEPATİT

Klinikte görülen başlıca viral hepatit tipleri A, B ve non-A-non-B dir. Bunların klinik tabloları birbirine benzer, fakat seyirleri farklıdır.

Hetatitis A da bulaşma fekal yolladır. Hepatit geçtikten sonra kanda HAV bulunmaz, dolayısiyle portörlük ve transfüzyonla sirayet söz konusu değildir. Siroz yapmaz. Kuluçka dönemi 2-6 haftadır. Kırıklık, hafif ateş, bulantı, kusma, diyare, iştahsızlık, hafif kas ve eklem ağrıları gibi prodrom belirtileriyle başlar. Bir hafta içinde ikter belirir. Sarılık bulguları 3-4 haftada kaybolur ve hastalık 6-8 haftada tamamen geçer. Prognoz iyidir. Ancak % 1 vak’ada fülminan hepatit ve ölüm görülür.

HAV’a karşı akut dönemde İgM tipinde antikorlar oluşur (anti-HAV İgM) ve ilk haftada yüksek düzeyde iken 2 ay içinde tamamen kaybolur. İgG tipi antikor (anti-HAV İgG) hastalık başlangıcından itibaren bir ay sonra ortaya çıkar ve yıllarca pozitif kalır. Bu bulgu, geçirilmiş bir HAV’ın ifadesidir. Bu antikor pozitif kaldığı sürece o kişide HAV reinfeksiyonu olmaz.

Hepatitis B‘ye eskiden Serum hepatiti veya Homolog serum ikteri adları verilmekteydi. HBV enfekte kan ve ürünleriyle bulaşır. Vücut salgılarında da bulunduğu için oral ve seksüel yolla geçmesi mümkündür. B virüsü değişik partiküller halindedir. Partiküllerin en büyüğüne Dane partikülü denir. Hastalığı bulaşıcı hale getiren Dane partiküllerinin kabuğunda yüzey antijeni (HBaAg) bulunur, buna eskiden Avustralya antijeni deniyordu. Hepatitis B nin başından sonuna kadar bütün seyrince HBsAg pozitif kalır, hepatit geçtikten 2-3 ay sonra negatifleşir. Negatifleşmenin görülmediği vak’alar portör sayılır, başkalarını enfekte edebilirler. Hastalığın seyri esnasında yüzey antijenine karşı antikorlar meydana gelir (Anti-HBS). Bu antikorların ortaya çıkmasıyla birlikte hepatit iyileşmiş ve sirayet olasılığı ortadan kalkmıştır, HB Ag de kaybolmuştur. HBsAg mevcut kaldığı halde anti-HBs negatif çıkıyorsa hastalık kronik bir seyir almış sayılır.

B virüsünün çekirdeğinde (Core) iki tür antijen bulunur: c antijeni hepato-sitlerde olduğu için klinik ispatı mümkün değildir, c antijenine (HBcAg) karşı oluşan antikorlara Anti-HBC denir, serumda bulunur. Anti-HBS ten daha evvel pozitiflesin Hepatitin ikinci haftasında pozitif bulunması, geçirilmekte olan hepatitin B tipi olduğunu kanıtlar. HbsAg ve anti-HBs negatif iken anti-HBc pozitif ise hastanın kanı bulaşıcı olabilir. Her iki antikor yani anti HBS ve anti-HBc pozitif ise sirayet söz konusu olamaz. Klinik iyileşmeye rağmen her iki antikor negatif fakat HB,Ag pozitifse hastalık kronikleşmiş sayılır. Anti-HB, antikorunun da iki tipi vardır: İgM tipi hastalığın başlangıcında, İgG tipi nekahat döneminde artar.

Hepatit D nin ajanı inkomplet bir RNA virüsüdür. Buna HDV denir. Tam bir virüs olmadığı için çoğalabilmesi bakımından B virüsünün (HBV) varlığına ihtiyacı vardır. HB.Ag nin pozitifliğinde D virusu aktivite gösterebilmektedir ve HBV enfeksiyonuna eklendiğinde fülminan hepatite yol açtığı kabul edilmektedir.

Profilâksi

Hepatit A dan korunmak için el ve tırnak temizliğine çok özen gösterilmesi, kentlerin kanalizasyon düzenlerinin çok sağlıklı bulundurulması, hepatit geçirenlerden sirayetin önlenmesi için de iç çamaşırlarının, çarşafların ve tuvaletin % 3 lük formalin veya % 2,5 luk kloramin solüsyonu ile dezenfekte edilmesi gerekir. Hastayla ilgili sağlık personelinin de ellerini dezenfektan (Savlon, Zefiran v.s.) içeren suyla sık sık yıkamaları şarttır.

Hepatit B den korunmak için donör kanlarında HB.Ag aranması ve pozitif olan kanların kullanılmaması, enjeksiyonlarda tek defalık enjektörlerin tercih edilmesi gerekmektedir. Non-A-non-B hepatitlerinden korunma için bir önlem yoktur.

Aşılar: Selim seyirli bir hastalık olduğu için A virüsü ile olan hepatite karşı aşı pek gerekli değildir. Hasta ile ilişkili sağlık personelinin ve aile fertlerinin polivalan immuglobulin ile pasif profilâksiye tâbi tutulması uygun bir önlem sayılır. Erişkinlere i.m. olarak 4-5 mi immunglobulin (Beriglobin “Behring”) yapılır ve 4-8 haftalık bir bağışıklık sağlanmış olur.

B hepatitine karşı aşı gereklidir. İki türlü aşı geliştirilmiş bulunmaktadır. Bunlardan ilki HBsAg pozitif serumlardan hazırlanmıştır ve USA da Hepta-vax B, Almanya’da H-B-Vax adı ile piyasaya verilmiştir. İkinci aşı maya hücrelerinden rekombinant DNA teknolojisiyle elde edilmiş olup Engerix-B adıyla piyasamızda da bulunmaktadır. 1 mi lik ampuller halindedir. Aşılama 3 defada yapılır. Erişkinlere önce 1 mi lik doz verilir. İkinci aşı 1 ay, üçüncü aşı ise ikinciden 5 ay sonra ayni miktarda yapılır. 3 yılda bir tekrarlanması gerekir. Yağ dokusuna gitmemesi için gluteal kas içine değil, deltoid kas içine yapılması daha uygundur. Kanda anti-HBB pozitifliği, bağışıklığın devam etmekte olduğunu gösterir.

Hepatit-B aşısı yapılması gereken kimseler: Hekimler, tıp öğrencileri, hemşire ve laborantlar, hemodializ hastaları ve sağlık personeli, sık olarak kan transfüzyonu yapılanlar (hemofilikler), eşcinseller, HB8Ag pozitif olanların eşleri. Hemofiliklerde aşı, kanama olmasın diye i.m. değil, s.c. verilir.

Hepatitis B de pasif immunprofilâksi için anti-HB9 pozitif kişilerin serumlarından hazırlanmış olan immunglobulin kullanılmakta ve pasif bir bağışıklık sağlanmaktadır. Transfüzyon, iğne batması, kesikler gibi nedenlerle hepatit B nin bulaşması olasılığı belirdiğinde, bu enfeksiyonu geçirenlerin yakınında bulunanlara immuglobulin yapılması şarttır. Yurdumuzda da Hepatitis B-Immuglobulin S “Behring” adı altında bulunmakta olan bu immuglobulin i.m. uygulanır. İlk doz kg başına 0,06 mi dir. 4 hafta sonra ayni miktar tekrar verilir.

Tedavi

Yatak istirahati: Sırt üstü yatanlarda karaciğerin kanlanması en iyi şekilde olmaktadır. İstirahatla karaciğerin yükü azaltılmakta ve şifa projesi kolaylaştırılmış olmaktadır.

Diyet: İlk günlerde iştahsız olan hepatitlilere sindirimi kolay besinler (meyva suları, açık çay, süt, çorbalar, püre, kızarmış ekmek, bal, reçel ve yoğurt) verilmelidir. Hasta bunları da istemezse ısrar edilmemeli, birkaç gün beklenmelidir. İlk günlerdeki anoreksi, karaciğerin kendini koruması anlamında değerlendirilebilir. Ancak iştahsızlığın uzadığı durumlarda asit preparatları (Pansan) verilebilir. İştah açıldıktan sonra hemen proteinli besinlere geçilmelidir. Peynirler, haşlama ve ızgara etler, yumurta verilir. Karbonhidrat kısıtlanmaz. Tuz perhizine gerek yoktur. Alkol yasaklanır. Günlük yağ miktarı 50 gramı aşmamalıdır. İştah açıcılığı nedeniyle yağı büsbütün kesmek doğru olmaz. Günlük kalori miktarı 3000’i geçmelidir. İkter kaybolduktan sonra 6 ay süreyle alkol, kızartmalar, baharat, sirke ve mezeler verilmez.

ilâç tedavisi: Antiviral bir tedavi yoktur. Dispeptik yakınmaları olan hastalara sindirim fermentleri {Multanzim, Pankrodigest, Festal, Pankreon compo-situm, Pankreoüat v.s.) verilir. B kompleksi vitaminleri (Bemiks, Becozyme) veya C vitaminli kombine preparatlar (Bevitin C, Kombevit C, Becozyme C v.s.) verilir.

Kortikosteroidler: İkterin çabuk açılmasını sağlayan ilâçtır, ancak hepa-titin başlangıç safhasında verilmesi doğru değildir, çünkü bağışıklığı önler. Kandaki bilirubinlerin 5-6 günden fazla yüksek kaldığı kolestaz durumunda prednizolon (Codelton, Deltacortril) günde 30 mg verilir. Bilirubinemi % 5 mg’m altına düşünceye kadar ayni dozda devam edilir. Ondan sonra bir hafta içinde her gün 5 mg indirilerek prednizolon medikasyonuna son verilir.

Antihistaminikler: Kaşıntıya karşı kullanılır. İnatçı vak’alardâ antihis-taminik (Sanofen, Refenal, Claritin, İncidal, Avil, Antistin, Fenistil, Siprak-ten, Javegyl, Soventol, Benadril v.s.) dozunu yükseltmekte sakınca yoktur. Antihistaminikler hepatitlilerdeki ajitasyon ve uykusuzlukta da endikedir.

Vitamin K: Hemorajik diyatez belirtileri gösteren vak’alardâ vitamin K preparatları (Konakion, Vitabiol K, Vi-Plex K) enjeksiyonları yapılır.

Sedasyon için: Antihistaminiklerden başka diazepam (Diazem ampul) i.m. yapılabilir. Karaciğer için toksik olduğu bilinen diğer sedatif ilâçlar kesinlikle kullanılmaz.

Bulantıya karşı: Trimetobenzamid preparatları (Antivomit, Emedur) ve B6 vitamini preparatları (Adervit, Di-B6, Vi-Plex BJ)kullanılır.

Serum tedavisi: Kusmaları fazla olan hepatitlilere besleme amacıyla % 5 lik veya 10 luk Dextrose, kusmayla NaCl kaybı fazla ise Dextrose+NaCl karışımı serum, potasyum kaybı varsa Kadalex veya İsolyte verilebilir. Günlük toplam serum miktarı 1-2 litredir.

İtnterferon: Hepatitis C de (yani Non-A-Non-B tipinde) alfa-interferon preparatı (İntron A) haftada 3 defa 3 milyon ünite hesabıyla verilir. Vak’aların % 60’mda iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir.