• Kısa süre önce alet uygulama hikayesi, aniden ateş yükselmesi ve boyun veya göğüste ağrı.

• Lökositozis, sesin bas tonuna değişiklik göstermesi.

• Kanal dışına hava çıkması sebebi ile boyunda krepitasyon.

• Derialtı amfizemi (başlıca boyun bölgesinde).

• Suda eriyen opak madde ile floroskopik incelemede yaralanmanın lokalizasyonu

• Perforasyon torasik özofagusu kapsamışsa pnömotoraks.

Genel Düşünceler

Tanı koymak için yapılan özofagoskopide alet perforasyonu özofagus yaralanmalarının çoğu için sebep teşkil eder. Benzer yaralanmalar gastroskopi, gastroözofageal balon tamponadı, ve değişik aletlerle özofageal dilatasyon esnasında meydana gelebilir. Hatta tanı veya tedavi amaçları ile özofagusunun basit entübasyonlan perforasyonla sonuçlanabilir. Perforasyonlar ençok servikal özofagusta meydana gelmektedirler. Özofagoskop, servikal vertebralar osteortritik çıkıntılara özofagus arka duvarını bastırarak kontüzyon veya laserasyona sebep olur. Krikofarengeal bölge en mutad perforasyon noktasıdır. Özofagoskopu özofageal lümen içine sokmak için musküler sifinkter direnci, ortadan kaldırılmalıdır. Sifinkter tonusü yenmek için gerekli basınç aletin ani geçişiyle özofagusta bir yırtık husule getirmesi ile sonuçlanabilir.

Özofagusun göğüs içi perforasyonları herhangi seviyede olabilir fakat en mutad tabii darlık yerlerinde, yani sol ana bronkus seviyesinde ve hiatus diafragmatikusdadır.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve işaretler: Ağrı, ateş, disfaji ve şok sınırında hipotansiyon özofagus perforasyonundan sonra en mutad erken bulgulardır. Bu görüntülerin hir birinin önemi, gelişen enflamatuar reaksiyonun süratine ve perforasyonun boyutuna ve yerine bağlıdır. Hiperpne hemen daima dikkati çeker fakat dispne sıklıkla plevra yırtığı ile pnömotoraks husule gelmesi, göğüs ağrısı, ve süratli gelişen plöral effusion torasik özofagusta perforasyon meydana geldiğini gösterir.

B.Radyolojik Bulgular: Radyolojik incelemeler yalnız perforasyonun meydana gelmiş olduğunu gösterdiğinden değil fakat yaralanmanın tam yerini göstermesi açısından da önemlidir. Servikal özofagusun perforasyonla-rında, röntgen filmleri özellikle servikal pros-sesuslar boyunca yumuşak dokular içinde hava gösterir. Trakea, özofagusun arkasındaki mesafedeki sıvı ve hava ile öne doğru yer değiştirebilir (retrovisseral mesafe). Sonra, üst mediastinumun genişlemesi görülebilir. Mediastinal genişleme, amfizem, ve pnömotorakslı veya pnömotorakssız plöral sıvı, toraks içinde özofagus gövdesinin perforasyonunda sıklıkla mevcuttur. Suda erir opak madde kullanarak floroskopik incelemeler yaralanma yerini lokalize etmek için daima yapılmalıdır . Özofagoskopi, yabancı cisimlerin yutulması sebebinden meydana gelen perforasyon hariç, gereksizdir.

Özofagusun yaralanmaları, yüksek virülansh orofarengeal bakteri ile bölge dokularının çabukça bulaşma olmasından dolayı öldürücü olabilir. Süratli gelişen mediastinitis bronkopnömoni, perikarditis ve septisemi birbiri arkasından çabuk meydana gelir. Mediastinal plevranm hemen daima lasere olmasından ve özofageal muhteviyatın direkt olarak plöral mesafeye drenajından toraks içi perforasyonlarda, apse mutad değildir. Ampiyem, mediastinitis ve ciddi sepsis, toraks içi perforasyon tanınmaz ve derhal tedavi edilmezse gelişebilir. Boynun prevertebral fasya ve mesafesinin mediastinum içine devam etmesinden servikal özofagusta perforasyon sonucu olarak mediastinitis meydana gelebilir.

Ayırıcı Tanı

Tipik semptomlar ve işaretler aletler çok süratle ortaya çıktığından alet kullanılması ile meydana gelen yaralanmalar nadiren yanlış tanımlanır. Perforasyonlar ve ufak yırtıklar sonucu olarak yavaşça mediastinal veya servikal apse geliştiğinde diğer kitleler ve büyümelerden suda erir kontrast madde kullanılarak floroskopik incelemeler ile ayırt edilmelidir.

önleme

Fleksibl fiberoptik özofagoskop metal aletlerden çok daha güvencelidir ve mümkün olduğu zaman kullanılmalıdır. Hünerli ellerde bile metal özofagoskoplar ile perforasyon muhtemel bir risktir; bununla birlikte, metal aletler fiberoptik aletlerle mümkün olmayan darlıkları genişletme işi için bujilerin lümen içine geçmesine imkan verir. Dikkatli, nazik teknik ve lümen bulucu kullanmak kaidedir. Her ne kadar uygulama topik anestezi altında da başarılırsa da genel anestezi, tam gevşeme temin ettiğinden, tercih edilir. Gıda ve sıvıların ağız yolu ile alınmasına 12-24 saat, veya hiçbir yaralanma olmadığı kesin olarak belirleninceye kadar müsaade edilmez.

Tedavi

Derhal ameliyat tavsiye edilir. Perforasyon kapatılmalı ve eksternal drenaj yapılmalıdır. Bazan servikal özofagusun perforasyonunda, yırtık küçük ve enflamatuar ödem olduğunda tefrik etmek güç olduğundan basit drenaj kafidir. Her ne kadar bazan yalnız antibiotikler başarılı olurlarsa da, bu tedavi metodu direkt cerrahi tamirden çok daha risklidir ve yalnız genel anestezinin kesinlikle kontrendike olduğu hastalarda uygulanmalıdır.

Toraks içi perforasyonlarının ameliyat yapılmadan yönetimi fevkalade tehlikelidir ve nadiren denenmelidir. Şayet perforasyon mediastenin içine sınırlı ve toksisite minimal ise küçük yırtık husule geldiğini gösteriyorsa nazogastrik dekompresyon ile ve çok yüksek doz antibiotiklerle konservatif tedaviye müsaade edilebilir.

Prognoz

Derhal cerrahi tamir, eksternal drenaj ve antibiotikler ile özofagusun aletle perforasyonundan müptela olan pekçok hasta şifa bulacaktır. Her ne kadar toraks içi perforasyonlar ampiyem ve mediastinitisin çabuk gelişmesi sebebinden daha az elverişli manzaraya sahipse de, yarayı tamir için derhal ameliyat genellikle hayat kurtarıcıdır.