Genişletilmiş radikal mastektomi de ise radikal mastektomideki dokulara ilaveten mamaria interna lenf nodülleri de bir arada çıkarılır. Bu yöntem bazı cerrahlarca, koltuk altı lenf nodülü pozitif olan, tümörü santral ve madial bölgede yerleşmiş olan hastalarda, ki bunlarda mamaria interna tutulması sıktır, tavsiye edilmiştir.

Modifiye radikal mastektomi (total) mastektomi artı koltuk altı disseksiyonu) memenin altındaki pektoral fasya ve koltuk altı lenf nodüllerinin bir arada çıkartılmasıdır. Cerrahların bazıları pektoralis minoru çıkarmaktalar bazıları ise bu kası ortadan keserek veya yukarıya doğru çekerek koltuk altı lenf nodüllerini çıkarmaktadırlar. Pektoralis majörün yerinde bırakılması dışında bu ameliyat biçimi standart radikal mastektomiyle aynıdır.

Modifiye radikal mastektomi, standart radikal mastektomiye göre daha iyi fonkiyonel ve kozmetik sonuç vermektedir. Simpl mastektomi (Total Mastektomi) koltuk altı lenf nodülleri yerinde bırakılarak yalnız tüm meme dokununun çıkartılmasıdır. Segmental mastektomi gibi kısıtlı girişimler (parsiyel mastektomi, kadran çıkartılması, lokal eksizyon) klinik değerlendirme dönemindedir. Bunlar ancak erken meme kanserlerinde (evre I.) denenmektedir. Primer lezyonda, koltuk altı ve mamaria interna lenf nodülleinde tümör sterilizasyonu yaptığı kanıtlandıktan sonra irradiasyon segmental mastektomiyle birleştirilerek bazı meme kanseri vakalarında primer tedavi seçeneği olmuştur.

B.İlk Tedavi Yönteminin Seçimi: Bu hastalığın tedavisinde üç çeyrek asırdır radikal mastektomi standart tedavi kabul edilmiştir. Yöntem tümörün çıktığı organın tamamını tümörle birlikte, altındaki kasları ve koltuk altı lenf nodülü barındıran dokunun tümünü devamlılık içersinde bir arada çıkarmaktan ibarettir.

Koltuk altı lenf nodüllerinin meme dışanda ilk yayılma yeri olarak kabul edilmektedir. Halsted bu ameliyatı tedavi alanına ilk soktuğunda hastaların çoğu evre III. oldukça yerel yayılmış durumda gelmekteydi ve makroskopik tümör temizlenmesi için de büyük ameliyata gerek vardı. Fakat bu uzun süre devam etmedi. Hastalar şimdi daha çok küçük, daha az lokal yaygınlığı olan tümörleriyle gelmektedirler. Halsted’in ilk orijinal serisindeki supraklaviküler metastazlı, göğüs duvanna yapışık tümörlü, deriye infiltre tümörlü hastalar bugün yalnız cerrahiyle tedavi edilemez grubuna girmektedir.Her ne kadar lokal hastalığı kontrol altına almakta radikal mastektomi son derece etkili ise de uygulanabilir diğer yöntemler arasında ençok sakatlık bıraktığı için sakıncaları da vardır. Hasta ve cerrah en az sakatlık bırakan ama şifa şansından ödün vermeyecek daha az radikal cerrahi artı radyoterapi yöntemi seçmekte istekle ve elbirliğiyle çalışmalıdırlar.

Son on yıl içersinde yapılan klinik çalışmaların bir çoğunda cerrahinin genişliği memedeki tümörün çıkartılması ve koltuk altı lenf nodüllerinin bir kısmının alınması biçiminde değiştirilmiş ve lokal ve regional radyoterapi eklenmiş veya hiç birşey yapılmadan bırakılarak sonuçlar araştırılmıştır. Buna göre de hastalar tekrar klinik evre bakımından sınıflandırılmıştır.

Tartışma konusu olan şu noktaların çözümlenmesi gerekmektedir:

(1) mikroskopik metastaz olasılığının %30 olduğu bilinen kilinik negatif koltuk altı lenf nodüllerinin cerrahi veya radyasyonla tedavi edilmeleri gerekli midir?

(2) makraskopik veya mikroskopik (gizli) lenf nodülü metastazlarını radyoterapi ortadan kaldırır mı?

(3) pektoralis majör derinliklerinde bulunan Rotter lenf nodüllerinin çıkartılması o kadar önemli midir?

(4) memede diğer kanser foküslerinin %40 oranımda bulunabildiği bilindiğine göre, memedeki malign tümör segmental çıkartıldıktan sonra memenin tümünün ilaveten çıkartılması önemli midir?

Bu yüzden yukarıdaki soruları cevaplandırırken, klinik negatif olan lenf nodüllerinin tedavisi yaşam süresini uzatmaz denilebilir Yaşam süresi bakımından klinik pozitif lenl nodüllerinin radyasyonla tedavileri cerrahi diseksiyon kadar etkilidir. Buna karşılık lenf nodülleri tedavi görmemiş hastalarda lokal nüksler daha sıktır. Radikal mastektomi, modifiye radikal mastektomiden (total mastektomi artı koltuk altı disseksiyonu) daha iyi sonuç vermemektedir, bu yüzden birçok vakada pektoralis majör kasının çıkartılmasının yararı yoktur.

Gerçi istatistik analizlerden çıkartılan sonuçlar hakkında hala daha şüpheler varsa da radyoterapi koltuk altı metastazlarını ortadan kaldırmada cerrahi kadar etkili ise de tedavi ve evrelendirme amacıyla koltuk altı disseksi-yonunun değerini bilmek önemlidir. Ayrıca, koltuk altı lenf nodülü metastazı olanlarda adjuvant kemoterapi önerildiğinden evrelendirme açısından koltuk altı disseksiyonunun önemi gittikçe artmaktadır.

tnvazyon Yapmamış Kanserlerin Tedavisi

Noninvaziv kanserler meme biyopsilerinin %1 inden daha azında tesbit edilen nadir lezyonlardır. İnfıltratif kanserler gibi duktal (intraduktal veya insitu) olabilirler.Lobular karsinoma insitu (Lobülar neoplasia da denir) bilateral olma eğilimindedir ve premenapozal kadınlarda daha çok görülür. Tedavi edilmezlerse (yalnız biyopsiyle yetinilen) %20-25 inde aynı sıklıkta ipsi ve kontrlateral invasiv kanser ortaya çıkar. Noninvasiv intraduktal karsinoma daha az bilateral olma eğilindedir ve yaşlı kadınlarda görülür. Tedavi edilmezse (yalnız biyopsi yapılmış olanlarda) %60-70 invaziv kanser oluşur ve hemen hemen daima ipsilateraldir.

Her iki lezyonun da tedavisinde karşıt görüşler vardır ve invaziv olanlardan farklıdır. Değişik tedavi biçimleri hakkında oldukça az klinik deneyim vardır. Adet olduğu Üzere intraduktal karsinoma in situ simpl mastektomiyle tedavi edilir ve bu da %100 şifa getirir. Diğer yerlerdeki karsinoma insitular tedavi edibildiğinden lokal eksizyon artı radioterapinin teorik olarak etkili olacağı bilinmesine rağmen biz simpl mastektomiyi yeğlemekteyiz. Radyasyonla pek az hasta tedavi edilmiş olmasına rağmen bu tedavi yöntemini biz yalnız mastektomiye şiddetle karşı koyan hastalarda kullanmaktayız. Lobüler karsinoma insitu ise bilateral mastektomi, lezyon tarafında simpl mastektomi karşı tarafta ayna aksi lokalizasyonda yalnız biyopsi gibi değişik şekilde tedavi edilmektedir. Biz hastalarımızı yüksek bilateral riskten haberdar ederek lezyonu çıkarttıktan sonra yıllık muntazam kontratlarda mamografi ile takip etmekteyiz. Bu lezyonda büyük klinik deneyi olan Haagensen malign olmadığına inananmakta ve bu yüzden de “lobular neoplasia” deyimini kullanmaktadır. Konservatif tedaviden sonra kanser riskiyle yaşamak istemiyen hastalara, bilateral olma şansı çok yüksek olduğundan, bilateral mastektomi yapılır.

Bugünkü Görüşler

Tedavi edilebilir durumdaki meme kanserli hastaların çoğunda total mastektomi artı koltuk altı disseksiyonunun (modifiye radikal mastektomi) halen en seçkin yöntem olduğuna inanıyoruz. Koltuk altı metastazı olan bütün hastalarda adjuvant kemoterapi düşünülmelidir. Lokal olarak ilerlemiş hastalıkta, kas da tutulmuş ise radikal mastektomi gerekebilir, aksi halde hastaların çoğunda gerekmez. Genişletilmiş radikal mastektomi ise koltuk altı metastazı olan, tümörü iç yarıda yerleşmiş bulunan ve uzak metastazı da olmıyan hastalarda nadiren düşünülebilir. Evre bir hastalannda segmental mastektomi artı radioterapinin iyi sonuçlar verdiği bilinmektedir fakat henüz kilinik değerlendirme safhasındadır. İnfiltrasyon yapmamış kanserlerde koltukaltı lenf nodüllerinin tedavi girişiminde bulunulmaz, zira bunlarda metastaz ancak %1 oranımda görülmektedir.

Ameliyat öncesi hastalarla mastektominin nedenini ve yararlarıyla psikolojik ve kozmetik etkilerini iyice tartışmak esasdır. Hastaların standart veya modifiye mastektomiye alternatif-segmental, sımpl mastektomi veya radyoterapi tedavileri hakkında sorulan olabilir veya diğer yöntemlerin riskleri ve yararları hakkında bilgi istiyebilirler. Gerçekten böyle bir imkan varsa meme rekonstrüksiyonu da tartışılmalıdır. Preoperatif, hastanın ve ailesinin bütün bunlan kavrayabilmesi için zaman harcamalıdır.