Hastalığın etkeni virüstür. AVH yapan et­kenler sıklık sırasına göre aşağıda sıralanmış­tır:

—   A virusu

—   B virusu

—   Delta antijeni

—   Non A/non B virusu

—   Epidemik non A, non B virusu

—   Epstein-Barr virusu

—   Sarı humma virusu

—   Paramiksoviruslar

—   Enteroviruslar (Coxsackie A ve B)

—   Herpes simplex virusu

—   Rubella virusu

B tipi hepatit nedeni olan B virusu ile ilgili bilgiler son yıllarda oldukça artmıştır. B virusu 42 nm çapında bir DNA virüsüdür. B virusuna Dane partikülü de denir. B virüsünün çekirdek ve yüzeyi farklı antijenik yapıdadır. Çekirdekte DNA, DNA polimeraz ve çekirdek antijeni var­dır. Yüzeyde de yüzey antijeni vardır. Karaci­ğer hücresine giren virüs burada çoğalırken, çe­kirdek antijeni karaciğer hücresinin çekirdeğin­de, yüzey antijeni ise karaciğer hücresinin sito-plazmasmda çoğalır. Daha sonra çekirdek anti­jeni sitoplazmada, yüzey antijeni ile kılıflanır ve dolaşıma geçer. Bu arada sitoplazmada ya­pılmış olan fazla yüzey antijenleri de dolaşıma verilir. Bu nedenle B tipi hepatitli bir hastanın serumu immun elektronmikroskopu ile ince­lendiğinde 42 nm çapında Dane partikülü, yani B virusu; 20 nm çapında küresel yapılar ve 20×100 nm lik tübüler yapılar olmak üzere 3 ay­rı tipte partikül görülür. Şekil 10.6.2 hepatit B virusu yapısını ve antijenlerini şematik olarak göstermektedir. Şekilde görülen küresel ve tü­büler yapılar virüs değildir, virüsün yüzey an­tijenleridir.

Şekil 10.6.2: Hepatit B virüsü ye antijenlerinin şematik örneği. Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg), hepatit B çekir­dek antijeni (HBcAg), hepatit B e antijeni (HBeAg)

İlk kez Blumberg tarafından bir Avus­tralya yerlisinin kanında tanımlanan ve son­radan B tipi hepatite özgü olduğu belir­lenen Avustralya antijeni (Au antijeni) B virüsünün yüzey parçası, yüzey antijenidir (HBsAg). Buradaki «s» harfi İngilizce yüzey söz­cüğünün (surface) baş harfidir. Blumberg bu buluşu nedeniyle 1976 yılında Nobel ödülü ka­zanmıştır. Yüzey antijeni serumda karşıt im­mun elektroforez, pasif hemaglütinasyon, komp-leman fiksasyon, radyoimmunolojik ve ELİSA yöntemleriyle aranır. Partikülleri direkt olarak elektron mikroskopu ile incelemek çok daha du­yarlı bir yöntem olmakla birlikte rutin kullanı­mı zordur. Yüzey antijeninin adr, adw, ayw gi­bi subgrupları da tanımlanmıştır. Çekirdek an­tijeni (HBcAg) hastaların serumunda serbest olarak dolaşmakta, B virüsünün kimyasal iş­lemlerle parçlanmasmdan sonra gösterilmekte­dir. Çekirdek ve yüzey antijenlerine karşı geli­şen antikorlar birbirleriyle çapraz reaksiyon ver­mezler. B virusu ile ilgili bir diğer antijen de «e.» antijenidir. Gerçek nitelik ve kökeni iyi bi­linmeyen bu antijen daima yüzey antijeni pozi­tif olgularda ve akut dönemde saptanır. Virü­sün infektivitesi ile ilgili olduğu ileri sürülmek­tedir. Genellikle iyileşme döneminde geriler. Tablo 10.6.7 hepatit virusları ile ilgili termi­noloji ve tanımları özetlemektedir.

A ve B virusları soğuk ve kuruluğa daya­nıklıdır. Isıya da dirençli olan bu viruslar kay­nar suya yarım saat, otoklavda 120°C ye 20 da­kika, Pastör fırınında 180°C ye 1 saat dayanır­lar.

Hastanın ya da sağlıklı taşıyıcıların kan, id­rar ve dışkısı bilinen infeksiyon kaynaklarıdır. Ter, tükürük, semen, vajina salgısı, anne sütü, infeksiyon kaynağı olabilir. 0.5 mikrolitre gibi çok az miktarlarda kan bile hastalığı bulaştır­mak için yeterlidir. A virusu, hastanın dışkısında hepatit semptomlarının ortaya çıkışından 2 hafta önce bulunmaya başlar. Sarılık ortaya çıktıktan ı hafta sonra kaybolur. Kan transfüzyonlarımn, iğnelerin, enjektörlerin, dövmelerin, dişçilikte kullanılan araçların bulaşmada bü­yük katkıları vardır. Hatta sivrisinekler ve tah-

Hepatit A HA

HAV

Anti-HAV

Hepatit B HB

HBV

HBsAg

HBcAg HBeAg

Anti-HBs Anti-HBc

Anti-HBe

HBsAg subgrupları

adw ayw adr ayr Non-A/non-B

Viral hepatit tip A infeksiyonu ve hastalığı

Hepatit A virusu, 27 nm çapında RNA virusu

Hepatit A virusuna karşı antikor. Akut hastalık tanısında IgM grubu antikorlar, uzun süreli bağışıklık tanısında IgG tipi antikorlar de­ğerlidir.

Viral hepatit tip B infeksiyonu ve hastalığı

Hepatit B virusu, 42 nm çapında DNA virusu  CDane partikülü)

Hepatit B yüzey antijeni (eski terminolojide Avustralya antijeni, AuAg veya hepatitle ilgili antijen HAA). Virüsün yüzeyinde bulunur. Se­rumda bulunması aktif HBV infeksiyonunu gösterir.

Hepatit B çekirdek antijeni

HBV nun çekirdeğinin önemli bir öğesidir. Bulaşıcılık derecesi ve yük­sek HBsAg titreleri ile ilişkilidir. Kronik portörlerde HBeAg pozitif­liği genellikle kronik aktif hepatit işaretidir.

Hepatit B yüzey antijenine karşı antikor. Pozitif bulunması kişinin HBV infeksiyonunu geçirmiş ve bağışık olduğunu gösterir.

Hepatit B çekirdek antijenine karşı antikor. Anti-HBc IgM pozitifliği akut B tipi hepatitinin tanısında kullanılan önemli bir bulgudur. HBsAg nin kaybolup, anti-HBs antikorlarının henüz saptanamadığı dönemde (win-dow phase) en erken olarak ortaya çıkan antikordur. İnfeksiyonunun yeni olduğunu gösterir. Pozitiflik 4-6 ay sürer.

«e» antijenine karşı antikor. Akut HB nin iyileşme döneminde saptanır ve iyi bir prognoz gösterir. İnfektivitesi düşük kronik portörlerde de saptanabilir.

Bu  subgruplar  yalnızca  epidemiolojik  önem taşır.

Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’da en sık

Doğu Avrupa, Ortadoğu ve Afrika’da en sık

Güneydoğu Asya’da en sık

Nadir

İnsanda hepatit yapan, büyük olasılıkla birden fazla tipi olabilen viruslardır.

takurulan hastalığı bulaştırabilir. Ayrıca B ti­pi hepatit cinsel temas yoluyla da bulaşabilir. B virusu hastanın kanında, sarılığın ortaya çı­kışından 3 ay öncesinden başlayarak sarılıktan sonra uzun süre bulunur. Non-A/non-B virusu (NANB) hepatitine parenteral ilaç alışkanlığı olanlarda sık rastlanır. Transfüzyon sonrası hepatitlerinin % 90 mdan çoğunda non-A/non-B virusu sorumlu tutulmaktadır.

Epidemik non-A, non-B hepatiti, A tipi he-patite benzer bir epidemi yapmakla birlikte, serolojik çalışmalar HAV veya HBV infeksiyonunu kanıtlayamamıştır. Epidemik NANB nin, HAV nin yeni bir serotipi veya farklı bir virüs kökenli olabileceği düşünülmektedir.

Delta antijeni HBV den farklı bir yapıdadır. HBV infeksiyonu bu defektif ajanın yerleşme­sini ve devamını kolaylaştırmaktadır.

AVH de hem lobül parenkiminde, hem de portal alanlarda patolojik değişmeler vardır. Lobüler değişiklikler özellikle lobüllerin mer­kezinde ağır basar. Bu değişiklikler hücre nek­rozu; fokal ya da zonal nekroz, hücre pleomorfizmi (hidropik ve granüler dejenerasyon ile hücre dizilerinin bütünlüğünün kaybolması), iltihabi hücre infiltrasyonu ve retiküloendote-lial hiperplazidir. Portal ve periportal alanlarda da iltihabi hücre infiltrasyonu olur. Bu infiltras-yon özellikle lenfosit, monosit, histiyosit ve plazma hücrelerinden ibarettir. Özetle, AVH de histolojik bulgu lobüler ve portal hepatittir.

Klinik bulgular

Viral hepatitlerin klinik ve epidemiolojik özellikleri tablo 10.6.8 de gösterilmiştir.

A tipi hepatit gürültülü bir klinik tablo ile başlayarak genellikle hafif bir gidiş gösterir. B tipi hepatit ise çoğunlukla sinsi bir başlangıç ve ağır gidiş gösterir. Bunun dışında bu iki hepatitin klinik özellikleri hemen hemen birbirinin ay­nıdır. Hastalığın sarılık öncesi (prodrom) döne­mi, sarılık dönemi ve sarılık sonrası yani iyileş­me dönemi olmak üzere üç dönemi vardır. Prod­rom dönemi çoğunlukla iştahsızlık, halsizlik ve çabuk yorulma ile başlar. Bulantı, kusma, diyare, kabızlık ve karın ağrısı vardır. Hastaların yarısında 2-3 gün süren ateş vardır. Baş ağrısı, ense sertliğinin varlığı menenjiti düşündürür. Bu türlü prodrom belirtileri viremı dönemine özgüdür. Bazı bulgular ise hepatit    antijeni ile

buna karşı gelişen antikorun yaptığı immun komplekslere bağlıdır ve serumda kompleman düzeyinin düşmesiyle birlikte olur. Bu belirtiler artralji, artrit, kaşıntı, makülopapüler tipte dö­küntülerdir. Serum hastalığına benzer bu tip bulgular daha  çok B tipi hepatitte görülür.

Prodrom döneminde yani daha sarılık orta­ya çıkmadan karaciğer büyük ve duyarlıdır, alt kenarı kosta kenarını 2-4 cm geçer. Hastaların % 20 sinde splenomegali bulunabilir.

Bir hafta içinde idrar rengi koyulaşır, dışkı rengi açılır ve hemen arkasından göz akları ve deri rengi sararmaya başlar.

Sarılığın ortaya çıkışıyla prodrom belirtileri geriler, sindirim sistemi şikayetleri hafifler, has­ta kendini daha iyi hisseder. Sarılıktan sonra da kaşıntı ortaya çıkabilir. Kaşıntı i haftadan daha uzun devam etmez. Genellikle çocuklarda kaşıntı görülmez.

Sarılığın nedeni, karaciğerin bilirubin me­tabolizması ile ilgili bütün fonksiyonlarının bo­zulmasıdır. Karaciğer hücresi kendisine gelen bilirubini, kandan yeterince temizleyemez. Hüc­re içine alamaz, suda erir hale getirebildi­ği bilirubini de yeterince safraya atamaz. Bun­ların sonucunda kanda bilirubin toplanır ve kan bilirubin düzeyi 2 mg/dl’yi geçince dokular sa­rıya boyanmaya başlar. İdrara bol bilirubin geçtiği için idrar koyulaşır. Sarılık giderek ar­tar, 3 gün ile 2 hafta arasında değişen bir süre içinde doruk noktasına ulaşır, sonra gerileme­ye başlar, 1-6 hafta içinde de kaybolur. Çocuk­larda ikterik dönem ortalama 8-11 gün sürer. Sarılık kaybolduktan sonra bazı hastalar ken­dilerini tam olarak iyi hisseder. Bazılarında ise halsizlik, yorgunluk daha bir süre devam eder. Bu şekilde seyreden klinik tablo tipik ikterli AVH tablosudur. Hastalık bazen akut iktersiz hepatit, akut kolestatik hepatit, akut fulminan hepatit gibi farklı tablolar gösterir.

Akut iktersiz hepatit (anikterik hepatit) : Hastalığın abortif, yani subklinik şeklidir. Ço­cuklarda bu tip hastalık, ikterik hepatitten da­ha sık görülmektedir. Ancak sarılık görülmedi­ği için hastalığın gerçek tanısı çoğu kez konula-mamaktadır. Hastalığın bu şekli sessiz virüs ta­şıyıcılarının kaynağını oluşturması bakımından epidemiolojik yönden çok önemlidir.

Akut kolestatik hepatit: Sarılıksız hepati-tin aksine bazen AVH kolestatik tipte bir sarı­lıkla uzar gider. Kolestatik hepatitte safra yollarında hiçbir patoloji yoktur. Safra, safra yolla­rına geçmeden karaciğer içinde duraklar. İntra-hepatik bir kolestaz söz konusudur. Hastalık akut olarak başlar. Sarılık gittikçe koyulaşır, dışkı renksizdir, kaşıntı ortaya çıkar. Bulgular 6 aya kadar uzayabilir, laboratuar çoğunlukla mekanik sarılıklarda görülenin aynıdır.

Fulminan hepatit: AVH nin en ağır ve en korkulan şekli fulminan hepatittir. Başlangıçta akut ikterli hepatit gibidir. Birden ateş yükselir, inatçı kusmalar başlar. Sarılık koyulaşır, has­tada karaciğer ensefalopatisi tablosu gelişir. Bu tablonun başlıca bulgularından biri ağız koku­sudur (foetor hepaticus). Hastanın nefesi taze kesilmiş karaciğer gibi kokar. «Flapping tre-mor» ise hasta kolunu ileri doğru uzatıp elini ekstansiyon durumunda tuttuğunda elde düşük frekanslı ve yüksek amplitüdlü kaba tremor gö-rülmesidir. Babinski pozitiftir. Şuur bulanık, uy­kuya eğilim vardır. Ajitasyon da.olabilir, sonun­da hasta komaya girer. Bu ağır tablonun nedeni yaygın karaciğer nekrozudur. Fizik muaye­nede karaciğer matitesinin hızla küçüldüğü sap­tanır. Pıhtılaşma faktörlerinin yapılmamasına bağlı burun kanaması, gastrointestinal kanama­lar, peteşi ve ekimozlar ortaya çıkar. Derin ko­ma gelişen hasta ortalama 1 hafta içinde kaybe­dilir, eğer hasta 2 hafta yaşayabilirse, karaci­ğer kendisini toparlar ve hasta iyileşir.

Laboratuar bulguları

¹ İlk laboratuar bulgusu bilirubinüridir. AVH da böbreğin bilirubin eşiği değişkenlik gösterir. Sarılık görülmeden idrara bilirubin geçer. Bu­na karşılık kan bilirubin değerleri normale dön­meden ve sarılık kaybolmadan idrarda biliru­bin kaybolur. Bilirubinüriyi ürobilinojenüri iz­ler. Sarılık doruk noktasına vardığında barsaga dökülen bilirubin çok azalacağından idrarda ürobüinojen kaybolur. Bundan sonra idrarda ürobilinojenin tekrar görülmesi hastalığın geri­lemeye başladığı anlamına gelir. İyileşme tam oluncaya kadar idrarda ürobilinojen çıkar. Has­talığın gidişi sırasında oligüri görülebilir ve iyi­leşmenin başlamasıyla idrar miktarı artar. Dış­kı rengi sarılığın ortaya çıkmasıyla birlikte açıl­mağa başlar. Sarılık doruk noktasına ulaştığın­da dışkı renksiz olabilir. Dışkının tekrar renk­lenmesi iyileşme döneminin habercisidir. Kan­da hem konjüge (direkt), hem de indirekt bili-rubin artar. 20 mg/dl den yüksek serum biliru-bin düzeyi hastalığın ağırlığını gösterir. AVH de SGPT daha fazla olmak üzere SGOT ve SGPT normalin 10 katma kadar yükselir. Bu enzimler sarılık ortaya çıkmadan yükseldiği için erken tanıda önemlidir. Ayrıca anikterik hepatit vaka­larının tanınmasında da en önemli tanı aracı­dır. Kolestaz döneminde kanda alkalen fosfataz düzeyi de artar.

B tipi hepatitte HBsAg pozitiftir. Sarılığın ortaya çıkışından bir hafta sonra titresi giderek düşer. 1-5 ay sonra da kaybolur. Vakaların % 1 i bu antijen için kronik taşıyıcı durumuna geçer. Ülkemizde taşıyıcılık oranı % 2-5 olarak saptan­mıştır. Taşıyıcılık diğer ülkelerde % 0.25 ile % 10 arasında değişmektedir. Tropikal ülkeler­de taşıyıcılık oranı yüksektir. Tablo 10.6.9 da se-rolojik bulgulara göre hastalık ve taşıyıcılık du­rumları açıklanmıştır.

Prognoz

Viral hepatitte prognoz çoğunlukla iyidir. Hastanın yaşı, virusu aldığı dönemdeki genel sağlık durumu ve virüsün tipi hastalığın gidiş ve sonucunu etkiler. A tipi hepatitte hastaların % 98 i tam olarak iyileşir. B tipi hepatitte ise % 10 u kronikleşir. Bu vakaların % 7 si kronik

Tablo 10.6.9:   Viral hepatitte serolojik

persistan,  % 3 ü de kronik aktif hepatit şekli­ne dönüşür.

Komplikasyonlar

AVH nijı.en korkulan komplikasyonu ful­minan hepatittir. Fulminan hepatite göre daha sık görülen iki komplikasyon kronik persistan ve kronik aktif hepatittir. Kronik persistan he­patitte hasta çoğu kez semptomsuzdur, hafif hepatomegali bulunur. Serum transaminazları yüksek, serumda «e» antijeni akut dönemden sonra da mevcuttur. Bir yıl ya da daha uzun sürebilen bu durumda prognoz iyi, siroza dönü­şüm nadirdir. Bu hastaların bir kısmı hepatit B yüzey antijeni için kronik taşıyıcı durumuna geçebilir.

Diğer bir komplikasyon olan kronik aktif hepatitte siroza dönüşme eğilimi vardır. Histo-patolojik incelemede «güve yeniği» şeklinde ka­raciğer nekrozu görülür.

Postnekrotik siroz, akut pankreatit, aplas-tik anemi, miyokardit, perikardit, atipik pnö-moni AVH nin diğer nadir komplikasyonları-dır.

Tedavi

AVH’nin özel bir tedavisi yoktur. Diyet en iyi şekilde hastanın iştahı ile ayarlanır, iştah açıcı olması bakımından karbonhidratlar ter­cih edilir. Hasta yağa karşı isteksizlik göstermi­yorsa yağ vermenin hiçbir sakıncası yoktur.

Bulantı, kusma nedeniyle ağızdan besin alamayanlara gerekli kalori glükozlu serum şeklinde parenteral yoldan verilir, Komplikas-yonsuz AVH de kortikosteroidlerin yeri yoktur.

bulgulara göre hastalık ve taşıyıcılık

Kortikosteroid kullanılan vakalarda nüksetme ve kronikleşme oranının yüksek olduğu bildiril­mektedir. Kortikosteroidler yalnız kolestatik he-patitlerde tanı ve tedaviye yardımcı olarak kul­lanılabilir.

Fulminan hepatitte etkili bir tedavi yoktur. Diyette protein kısıtlaması yapılır. Barsakta amonyak yapımını azaltmak için ağızdan veya lavmanla neomisin verilir. Gastrointestinal ka­nama ve sepsis bulguları yoksa kortikosteroid verilebilir. Kan, plazma değişimleri, periton di­yalizi, hemodiyaliz denenebilir.

Kronik hepatitte insan lökosit    interferonu kullanılmış,  ancak üretme     güçlüğü ve pahalı ” oluşu nedeni ile rutin tedaviye girmemiştir.

Korunma

A tipi hepatitten korunmada dışkı-ağız yo­lu ile bulaşmanın engellenmesi için gerekli ön­lemler alınmalıdır. Ayrıca virusla temas eden kişiye erken kuluçka döneminde standart gam-maglobülin yapılması yeterli korunmayı sağlar. Kısa süreli karşılaşmada 0.02 ml/kg (erişkin için total 3-5 mi) gammaglobülin İM uygulanır. Devamlı karşılaşmalarda doz 0.06 ml/kg (eriş­kin için total 6-10 mi)  gammaglobülindir.

Hepatit B infeksiyonundan korunmada kan ve kan ürünlerinin antijen yönünden taranma­sı ve parenteral araçların uygun şekilde steri­lize edilmesi gerekmektedir. Korunmada stan­dart gammaglobülin etkisizdir. Son yıllar-de özel olarak hazırlanmış ve HBsAg ye kar­şı oluşan antikorları bol miktarda içeren spe­sifik bir immunoglobülin (HBIG) B tipi hepati-tin korunmasında kullanılmaktadır. Doz 0.06 ml/kg dır. Erişkin dozu 3-5 mi dir. Koruyucu et­kisi % 75 oranındadır.

A tipi hepatit ömür boyu bağışıklık bıra­kır. B tipi hepatite karşı gelişen bağışıklığın ne kadar süre için geçerli olduğu bilinmemekte­dir. A tipi hepatitte bağışıklığı başlangıçta IgM, daha sonra IgG; B tipi hepatitte ise IgG sınıfı antikorlar sağlar. B virusu vücuda girdikten 1 ay sonra çekirdek antijenine, 4 ay sonra da yü­zey antijenine karşı gelişen antikorlar serum­da gözükür. Her iki tipe karşı çapraz bağışıklık yoktur.

Son yıllarda B tipi hepatiti için HBsAg içe. ren plazmanın inaktivasyonu ile hazırlanan ölü bir aşı geliştirilerek kullanılmaya başlanmıştır. Riskli kişilere aşı 3 doz şeklinde yapılmak­tadır. Yenidoğanda serokonversiyon % 80-95 olarak saptanmıştır. Bugün rutinde kullanılmakta olan aşı 10 yaş altında 0.5 mi (10 ug), 10 yaş üstünde 1 mi (20 ug) uygulanır. Tablo 10.6.10 da B tipi hepatite karşı profilaksi yöntemleri özetlenmiştir.