— Gıda ve antiacidle giderilen epigastrik ağrı.

— Epigastrik hassasiyet

— Normal veya artmış gastrik asit salgısı.

— Üst gastrointestinal radyolojik veya en-idoskopik bulgular.

Genel Kavramlar

Duedonum ülserleri her yaşta görülürsede en mutad genç ve orta yaşlılarda (20-45 yaş) görülür. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Duedonum ülseri yaklaşık %95, duedonum bulbusunda ve pilora 2 cm lik mesafede yerleşir.

Duedonum ülser hastalığı 19.yüz yılın sonlarından buyana batı toplumlarında majör klinik antite olarak ortaya çıktı. Hastalığın sıklığı ortalama 25 yıl önce en üst düzeye

sıklığı ortalama 25 yıl önce en üst düzeye ulaştı daha sonra geçen bir kaçyılda bu oran %8’e kadar düştü, sonrada bir platoya ulaştığı görüldü. Duedonum ülseri ilkel afrika toplumlarında nadir iken Amerikadaki zencilerde görülme sıklığı ya beyaz nüfusa eşit ya da daha fazladır.

Duedonum ülserli hastalarda aşağıdakileri kapsayan anormallikler bulundu.

(1) Parietal ve esas hücrelerin (chief) sayısında artma; gastrik analizler sırasında serum pepsinojen I ve gastrik sekresyonun artması ile sonuçlanır. (2) Gastrin stimülas-yonuna parietal ıhücrelerin duyarlılığının art-( ması. (3) Yemeklere gastrin cevabının artması.

(4) Mide muhtevasının asidifikasyoriuna (asit-lendirilmesine) cevap olarak antral mukozadan gastrin salgılanmasının inhibisyonu ve

Peptik ülserin diğer teorik bir sebebi, pepsin ve gastrik asidin etkisine duedonum mukozasının azalan direncidir. Duedonum ülserine karşı azalan hassasiyetin artması ile ilgili bir çok diğer klinik faktörler bilinmektedir. Hastalık, 0 grubu olan bireylerde ve kendi mide sıvılarına H, A veya B kan gurubu antijenlerini sekrete edemiyenlerde daha sıktır.

Duedonuma bikarbonat sekresyonunun azaldığı, pankreas ekzokrin yetersizliği olan hastalar hariç, mekanizma aşikar değildir.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Bulgular: Çoğu hastada semptom olarak ortaya çıkan ağrı genellikle epigastriumda lokalizedir ve sızı, yanma veya ezinti olarak değişebilen şekillerde tarif edilir. Lakin, radyolojik muayene çalışmaları, bazı aktif duedonum ülserli hastalarda hiç bir gastrointestinal şikayetin olmadığını göstermiştir.

Ağrının günlük siklusu sıklıkla karakteristiktir. Sabah kahvaltıdan 1 saat sonraya dek hastanın genellikle hiçbir ağrısı olmaz. Ağrı öğlen yemeği ile azalır ve sadece akşam üstü tekrar ortaya çıkar. Ağrı akşam tekrar olabilir ve yaklaşık vakaların yansında ağrı geceleyin hastayı uyandırır. Yiyecek, süt ve antiasit preparatlar geçici rahatlık sağlar olduğunda arka ağrısı belirginleşir ve aynı anda ağnnın sıklık düzeni değişebilir, yiyecek ve antiasidlerle etkilenmeyen daha sabit bir rahatsızlığa dönüşebilir.

Değişken derecelerde bulantı ve kusma olması sıktır. Obstrüksiyon olmadan dahi kusma başlıca semptom olabilir. Kusmadan şikayet eden hastalar bilinmeyen nedenlerle, bazen medikal veya cerrahi tedaviye daha az cevap verirler.

Karın muayenesi orta nattm sağında lokalize epigastrik hassasiyeti açığa çıkartabilir fakat bir çok vakada hiçbir hassasiyet elde edilemez.

Duedonum ülserinin aktivitesi ve ona yandaş semptomlar birkaç yıl boyunca fasılalı olarak tipik bir şekilde geriler ve tekrar ortaya çıkar. Nüksler 2-4 ayda sonlanır fakat varyasyon çoktur.

B.Laboratuar Bulguları 1.Gizli kan için test: Gastrointestinal kanamanın klinik ve laboratuvar delilinin yokluğunda dahi gizli kan için dışkı incelenmelidir.

2.Gastrik analizler: Eğer Zollinger-Ellin-son Sendromu düşünülürse gastrik analizler endikedir.

a) Standart gastrik analiz: Standart gastrik analiz aşağıdakilerden ibarettir: (1) Bazal açlık şartlan altında uyarılmamış mide tarafından salgılanan asidin ölçümü; sonuç mEq/h’ de H * sekresyonu olarak ifade edilir ve Bazal asid output’u (BAO) olarak isimlendirilir (2). Bu etkinin sağlanması için gerekli maksimal dozda verilmiş histamin, betazole (Histalog) veya pentagastrin tarafından yapılan uyarı boyunca asit salgılanmasının ölçümü. Sonuç mEq/h’de H+ sekresyonu olarak ifade edilir ve maksimal asit outputu (MAO) olarak adlandırılır.

Gastrik analizin sonuçlarının yorumu Tablo 24-1’de gösterilmiştir. Duedonum ülserli hastaların yansından fazlasında ülsersiz kimselerinkini aşan maksimal salgılama değerleri mevcuttur.

Aklorhidri terimi maksimal uyarıdan sonra asit yokluğunu belirtir. (pH>6). Aklorhidri ile selim peptik ülserin teşhisi birbirine uygunluk göstermez. Röntgen çalışmaları yapılan hastalarda mide ülseri gösterilmiştir, bu bulgu altta yatan mide kanserinin varlığını gösterir. Duedonum ülseri ile beraber kanser oldukça enderdir.

Zollinger-Ellison sendromunda bazal asit sekresyonu genellikle 15 mEq/h’den büyüktür ve BAO’nun MAO’ya oranı karakteristik olarak 0.6 veya daha büyüktür. Teşhisin doğrulanması immunoassey yöntemi ile yükselmiş serum gastrin seviyesinin ölçümü ile olur.

Geçmişte, klinik analizler için gastrik asit outputu 12 saatlik gece süresince toplanırdı. Bazal 1. saat toplama metodu daha doğrudur. “Serbest” asit, “bağlı” asit, ve asiditenin” dereceleri” terimleri genel olarak kullanılmamıştır.

b) Hollander insülin gastrik analizi: Hol-lander testi regüler insülinin intravenöz uygulanması ve gastrik asit seviyesinin ölçülmesini ihtiva eder. İnsülin hipoglisemisinden sonra asit bulunması tamamiyle santral sinir sistemi stimülasyonundan ortaya çıkan vagal impuls-ların sonucu olduğu düşüncesi üzerine kurulmuş bir prosedürdür. Hollander testi postope-ratif vagotominin tam olduğunu test etmek için kullanıldı. Hollander testinin sonuçları ile vagotomiden sonra Ülser nüksünün arasında zayıf bir ilişki vardır, böylece bunun az bir klinik faydasının olduğu ortaya çıkar.

3.Serum gastrini: Serum gastrin tayinleri hali hazırda kullanışlıdır. Laboratuvara bağlı olarak, ortalama bazal seviye 50-100 pg/ml ve 200 pg/ml üzerindeki seviyeler hemen daima yüksek olarak kabul edilebilir.

Gastrin konsantrasyonu hiposekretuar ve hipersekretuar durumlarda yükselebilir. İlk durumda (örn: atrofik gastrit, pernisiyöz anemi), sebeb gastrin salgılanması için inhibis-yonun kaybıyla beraber yüksek antral pH’dır. Hipersekresyona eşlik eden yükselmiş gastrin seviyesi klinik olarak çok daha önemlidir. Yüksek gastrin seviyesi peptik ülser oluşmasından ve artan asitten sorumludur. Bu katagoride en iyi tarif edilmiş klinik durumlar Zollinger-Ellinson (gastrinoma) ve Billroth II gastrektomisinden sonra geriye kalmış artık antrumdur. Bazı duedonal ülser vakaları antral aşırı duyarlılık ile anormal yüksek gastrine bağlı olabilir.

Seri serum gastrin tayini peptik ülserli hastalarda ve aşağıdakilerin her birinde yapılmalıdır. (1) Bazal asit sekresyonu 10 mEq/h (gastrektomi sonrası). (2) Bazal ile Maksimal asit outputu oranı (BAO/MAO) 0.4’ün üzerindeki hastalarda (3) Ülser operasyonundan sonra ülserin tekrarladığı bütün hastalarda (4) Hiperparatiroidizmi veya diğer endokrin tümörü olan her hasta da.

c)Röntgen bulguları: üst gastrointestinal filmler üzerinde duedonal ülserin sebep olduğu değişiklikler, duedonal deformiteler ve ülser nişinden ibarettir. Inflamatuar şişlik ve yara nebdesi duedonum bulbusunun distorsiyonu-na, pilor kanalının değişikliğine veya psö-dodivertikülüne neden olabilir. Ülser kendini ya profilden ya da daha sık olarak ön tarafından gösterir. Röntgen teşhisinin güvenilirliği halen yüksek görülmektedir. Rutin vakalarda, tedaviye cevap verme seri röntgen incelemesinden daha ziyade endoskopi sonuçlan veya semptomatik değişiklikler üzerinden değerlendirilmelidir.

d) Özel incelemler: Gastroduedonoskopi kesin teşhis edilemeyen, hastaların değerlendirilmesinde, üst gastrointestinal kanaması olan hastalarda ve gastroduedonal segmentin obstrüksiyonu olanlarda ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde kullanılır.

Ayırıcı Teşhis

Peptik ülseri taklit eden en sık rastlanan hastalıklar şunlardır: (1) Kronik kolesistit, bunlarda kolesistogramlar ya safra kesesinin non-fonksiyonunu yada fonksiyon eden safra kesesinde taşı gösterir. (2) Pankreatit, bunlarda serum amilaz seviyesi yükselmiştir (ülser pankreasa penetre olmadığı sürece peptik ülser hastalığında bu enzim yükselmez). (3) Reflü özefajit

Röntgen ve endoskopi peptik ülserin karakterini ve varlığını doğrulamanın en önemli yöntemidir.

Komplikasyonlar

Ağrının neden olduğu rahatsızlıklardan başka, bu duedonal ülserin en sık komplikas-yonları hemoraji, perforasyon ve duedonal obstriksiyondur. Bunların her biri ayrı başlıklar altında tartışılmıştır. Daha ender rastlanan komplikasyonlar pankreatit ve biliyer obstriksiyondur.

Hastalığın Önlenmesi (Korunma)

Hassas bireylerde ülser hastalığının önlenmesi ülserojenik ilaçlar ve diğer maddalerden sakınmaktan ibarettir: Nikotin, alkol, rezerpin, kafein ve kola içeceklerinde bulunan diğer ksantinler. Başka özel diyet kısıtlanmasının gerekli olduğu düşünülmemektedir. Normal olmayan stresli çevresel “faktörlerin eliminasyonu faydalı olabilir.

Tedavi

Duedonum ülseri çoğu hastada medikal tedavi ile kontrol altına alınabilir. Cerrahi tedavi yeterli medikal rejime karşın yine inat eden ülserlere veya kanama, perforasyon, obstrüksiyon gelişen hastalar için saklanmalıdır.

A.Medikal Tedavi: Medikal tedavinin amaçlan ülserojenik faktörleri ortadan kaldırmak ve gastroduedonal pH’yı yükseltmektir. Böylece iyileşme sağlanır.

1.Diyet: ülserojenik ajanlar mutlaka yasaklanmalıdır. Nikotin, kortikosteroidler, re-zerpine, alkol, salisilatlar, kafein ve diğer ksanteinlerin (Kahve, çay ve kolalı içecekler). Duedonum ülserlerine teorik ve pratik olarak ters etkileri olduğu gösterilmiştir.

Yemekler, proteinlerdeki karboksil grupları kanalıyla gastrik asidi tamponlar ve hastaya lezzetli ve besleyici karakterli sık yemek yemenin önemi öğretilmelidir. Her üç öğün arasında ve tekrar geç vakitte gece küçük bir kahvaltı akut ülserin tedavisinde uygun bir programdır. Yumurtalı krema, krema, süt v.b. gibi maddeleri içeren hafif yiyeceklerin kullanılması üzerine oluşturulan mülayim bir diyetin özel bir faydası yoktur.

2.îlaç tedavisi: Duedonum ülseri hastalığının tedavisinde etkili 4 ayn sınıf ilaç vardır: Antiasitler, H reseptörlerini bloke den ajanlar, Sucralfate ve bismuth bileşikleri, ülserlerin yaklaşık %75’i bu ajanların herhangi birisi ile 1 ayda iyileşecektir. İlaçların sinerjik etkisinin olduğuna dair hiç bir delil yoktur ve bunlar beraber olarak verilmemelidir. Bunlar gerçekten birbirleri .üzerine veya diğer ilaçlarla tesir edebilirler (örn.Antiasitler H, reseptörünü bloke eden ajanların absorbsiyo-nu ve sucralfateler tetrasiklinlerin absorb-siyonu üzerine tesir ederler).

a) Antiasitler: Antiasitler her yemekten sonra 1 ve 3 saat sonra verilmelidir. Tedavi en az 6 hafta devam etmelidir. Sıklıkla alüminyum hydroxide ile kombine edilmiş magnezyum oxide (örn.Maalox,Mylanta) muhtemelen seçilecek antiasiddir. Eğer diare bu bileşiklerden biriyle problem haline gelirse, bunlar alüminum hydroxide gel ile değiştirilebilir. Bir zamanlar popüler antiasit olan kalsiyum karbonat terk edilmiştir, çünkü nötralize edici kapasitesini harcadığı gibi rebound asid hipersekresyonu da buna eşlik eder ve hiperkalsemi oluşturabilir.

b) H2 reseptör antagonistleri:Cimetidine günde 4 kere 300 mg ve Ranitidine günde 2 kere 150 mg, bu gruptaki ilaçlardır. Duedonum ülserine etkili olmalarına ilaveten (tabiiki mide ülserine de) bunlar Zollinger-El-linson sendromunun tedavisinde de önemlidirler. H2 reseptörlerini bloke eden ajanlar asid sekresyonunun bütün şekillemi azaltırlar (Öm. bazal sekresyon, posprandial sekresyon, histamin ve gastrinin uyardığı sekresyon) Ranitidine’nin Cimetidine’den farkı, bir imidazol halkasının bulunmamasıdır, böylece Cimetidine göre daha az yan etkisi vardır. (Örn. Jinekomasti, KC’de ilaç meto-bolizmasmda duraklama, kreatinin seviyesinin yükselmesi, mental konfüzyon.). Cimetidine’e cevap vermeyen hastalar Ranitidine cevap verebilir.

H reseptörünü bloke eden ajanlara cevap veren ülserin iyileşmesinden sonra nüks etme oranı, tedaviden sonraki senede yaklaşık %75 tir. Eğer ilaçtan tek bir doz yatmadan önce geceleyin alınırsa nüks etme oranı daha az muhtemeldir.

c) Sucralfate: Bu ilaç, asitte polimerize olan sucrose octasulfate’nin bir aliminyum tuzudur ve nekrotik ülser dokusunu kaplar. İlaçla kaplanmış ülser pepsinin etkisine dirençli kılınmaktadır ve mide suyundaki peptik aktivite azaltılmış olunur. Bu ilaç Zollinger-Ellison sendromunun tedavisi için tavsiye edilmez. Doz günde 4 kere 1 gr.’dır.

d) Bizmut bileşikleri: Tripotasyoum di-citrat bismuthate (De-Nol), günde 4 kere 15 ml’lik su içine 5 mi kullanılır, asit şartlarda aminoasit ve mukusla birleşerek bizmithium tuzlarının koagulasyonu meydana gelir.

Ülserin iyileşmesine izin veren bu koagu-lasyon ülseri kaplar ve korur. Bizmithium ab-sorbsiyonu minimaldir. Başarılı tedaviden sonra nüks etme oranı, başarılı cimetidine tedavisinden sonra olanın yarısı kadardır.

3.Midenin ışınlanması: Parietal hücre mukozasının ışınlanması asid sekresyonunu azaltır. Seçilmiş belli hastalarda peptik ülserin tedavisi için kullanılabilir. 1600-2000 Rad’ hk total doz mide üzerine 10 günlük periyotlarla verilir. Genellikle yaklaşık %50’sinde esas sekretuvar depresion tedavinin tamamlanmasından sonra 3-6 hafta içerisinde meydana gelir ve vak’aların büyük kısmında ülserin iyileşmesine neden olur. Histolojik görünüm ve mukozanın fonksiyonu birkaç yıl sonra hastaların büyük bir bölümünde geri döner; 5 yılda %30’unda mükerrer ülserasyon meydana

gelir. Radyasyon nefritinden oluşan hipertansiyon bu rejim ile tedavi edilmiş bazı hastalarda 5 yıldan daha erken meydana çıkmıştır. Bu teknik, cerrahiyi kabul edemeyecek kadar riskli olan ve medikal tedavi ile iyileşme sağlanamayan yaşlı hastaların seçici tedavisi ile kısıtlanmalıdır.

B.Cerrahi Tedavi: Eğer medikal tedavi optimal yapılmışsa, inatçı bir ülserin İNT-RACTABLE olduğuna karar verilebilir ve cerrahi tedavi endikedir. İnatçılığın klinik durumunun kesin tanımlanması nazara alındığında cevabı verilmemiş sorular vardır. Çünkü bunu tanımlamak zordur. Örneğin ne kadar tekrarlama dönemleri bir ameliyatın risklerine eşdeğerdir. Hastanın şikayetlerinin önemi, hastanın yaşam tarzına zarar verecek derecede olması faydalarının değerlendirilmesi ve elektif cerrahinin riskleri hasta ve klinisyen tarafından başlı başına yorumu gerektirir.

Peptik ülsere bağlı herrtorraji, perforasyon ve obstriksiyonun tedavisi konunun ilerki bölümlerinde ayrı olarak tartışılmıştır. Bu komplikasyonlar sıklıkla kelimenin tam anlamıyla inatçılığın tezahürüdür.

Peptik ülsere yapılan başarılı cerrahi prosedürlerin tümünde gastrik asit sekresyonunun azaltılması amaçlanır.

Sadece ülserin kendisinin çıkarılması hem duedonum hem de mide ülserinde yeterli değildir, böyle uygulamalarda tekrarlama hemen hemen kaçınılmazdır.

Ülser tedavisinin 5 cerrahi yöntemi: Subtotal gastrektomi, vagotomi, antrektomi, gastrojejunostomi ve total gastrektomidir. Özel şartlar dışında, duedonum ülserli avaraj hastalar için bugün uygulanan operasyonlar (1) direnaj işlemiyle beraber vagotomi (trun-kal veya selektif). (2) direnaj işlemi olmadan parietal hücre vagotomisi. (3) Vagotomi ve antrektomi (4) subtotal gastrektomiyi içerir (Şekil 24-8).

1.Subtotal gastrektomi: Bu operasyon mide distalinin 2/3 üne rezeksiyondan meydana gelir. Geriye kalan proksimal parça due-donuma (Billroth I) veya proksimal jejenum kenarına (Billroth II) tekrar anastomoz edilir. Duodenal ülser için Billroth II tekniği tercih edilir. Çünkü rekürrent ülserleşme daha az sıktır.

Billroth II (gastrojejunostomi) rekonst-rüksiyonu yapıldğmda cerrah ya transvers kolonun önünden ya da arkadan transvers mezo-kolonundaki bir yolun içinden jejenum ansını geriye kalan mide parçasının yanına getirebilir. Her iki metotda tatminkardır, ancak çoğu vakada antekolik anastomoz seçilir çünkü daha basittir.Bir çok vakada, cerrah rezeksiyon esnasında duedonumun ülserli kısmını alabilecektir. Mamafih, bunun yapılması zorunlu değildir ve bazı vakalarda tehlikeli veya akılsızlık olacaktır. Duedonal güdük Billroth II gastrek-tomisinden sonra kapatılır ve eğer burada ülser mutlaka bırakılacak olarsa genellikle çabucak iyileşir.